Inschrijven

Persoonsgegevens

Achternaam: (*)
Voorletters: (*)
Voorvoegsel: (*)
Voornaam: (*)
Geslacht: (*)  man vrouw
Geboortedatum: (*) - -
Telefoon:
Mobiel:
E-mail: (*)
Sport:
Beroep:

Adres gegevens

Adres: (*)
Nummer: (*)
Postcode: (*)
Plaats: (*)
Soort adres:

Verzekeringsgegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.

Verzekeraar:
Polisnummer:
Aanvullend verzekerd  Ja Nee
Verzekerd voor Fysiotherapie?  Ja Nee
Voor hoeveel behandelingen per jaar?
Heeft u eerder dit jaar al behandelingen gehad?  Ja Nee
Huisarts
Heeft u een verwijzing?  Ja Nee
Zo ja, wie is de verwijzend arts / specialist?

Belangrijke gegevens / opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Allergie
Opmerkingen

Klachtomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?
Overige opmerkingen:

Comments are closed.